Texto completo del Informe del Dr. Martín A. Cordero Allary, médico
psiquiatra y perito asociado en causa Rol N° 2182-98, episodio
"Operación Cóndor"

El examen del Sr. Pinochet se inicia con la lectura de la ficha
clínica realizada por su médico de cabecera, Dr. Coz, en presencia de
los tres peritos para quienes se han preparado pequeños escritorios
sobre los cuales hay papel y lápiz para tomar apuntes.

En la historia clínica detallada se consignan los diagnósticos
actuales, la evolución del caso y los diversos tratamientos a lo
largo del tiempo.

Los peritos hacen algunas preguntas aclaratorias. Después de esta
introducción se resuelve ver al Sr. Pinochet. Es traído en silla de
ruedas por sus ayudantes a través de un largo corredor que desemboca
en una terraza adyacente al gimnasio donde se realiza la pericia.

Advertimos que se trata de una persona correctamente vestida y
ordenada, con rostro rubicundo, que saluda con cierta amabilidad. Se
inicia el examen con una apreciación de la marcha. El Sr. Pinochet es
ayudado a ponerse de pie desde su silla. Comprobamos en ese momento
que sufre de una obesidad de tal magnitud que hace que el manejo de
su cuerpo sea muy difícil. Su marcha es lenta, con un mínimo braceo y
cierta dificultad en los giros; a la vez, los movimientos asociados
son escasos comparados con los de un individuo joven. Hay rigidez
moderada y una ligera hipertonía. Sin embargo, todas estas son
características clásicas de la marcha normal del anciano. Camina con
pasos cortos, ayudado por un mínimo soporte -bastón- que cumple la
función de evitar desbalances o caídas que pueden ser serias debido a
su enorme peso. No obstante, el señor Pinochet puede caminar sin
bastón y sin la asistencia de sus ayudantes; aunque estos tienen
temor que él sufra un accidente. Su médico de cabecera piensa que
pesa más de cien kilos. Estimando que es mucho más, pregunto al Dr.
Coz por el peso exacto y él me contesta: "el señor Pinochet no se
deja pesar".

La distintas órdenes para el examen de la marcha deben repetirse en
voz alta y mirándolo de frente. Situación que se explica por su
evidente sordera. En todo momento aparece cooperando activamente con
lo solicitado, aunque manifestando cierta irritación.

Al entrar al gimnasio donde proseguirá el examen, el señor Pinochet
toma asiento donde permanecerá confortablemente hasta el momento de
ser examinado en la camilla. Se le pregunta si sabe dónde se
encuentra. "Aquí hago gimnasia", contesta. Calcula la hora del día en
forma aproximada y correcta e identifica la dirección de su casa como
"los Flamencos, la Dehesa".

Frente a la pregunta sobre su estado general, contesta: "Amanezco
bien; otros días, pésimo". En ese momento se queja espontáneamente de
cefalea. Le pregunto, entonces, ¿cuál es su mayor molestia? y me
contesta: "no puedo salir como yo quisiera; caminar, por molestias
físicas: los oídos". Hace un gesto de fastidio. Ante la pregunta
¿cómo transcurre su día?, responde: "desayuno, me baño, salgo a dar
una vuelta, descanso en una silla. A las doce en punto le pido al
enfermero que me lleve a ver la televisión. Después, almuerzo; me voy
a mi pieza y vuelvo a las tres o cuatro". ¿Duerme bien?, pregunto.
"En la noche tomo Dormonid. A veces despierto en la noche, despierto
y empiezo a pensar hasta cuándo durarán los problemas". Me informa,
también, que come en la noche y ve el canal histórico. Agrega: "me
gusta recordar paisajes olvidados". Luego, y con una leve sonrisa,
dice: "como poco porque estoy muy gordo".

Mientras se realiza el examen, advertimos que ante algunas preguntas
el Sr. Pinochet no manifiesta comprensión. Su ayudante nos indica que
no tiene los audífonos puestos. Con ellos en su sitio, continúa el
examen con una evidente mejoría de la comprensión y velocidad de
respuesta.

Contesta que sí al Dr. Ferrer cuando le pregunta si se atora a veces,
y agrega espontáneamente que tiene un dolor en el brazo izquierdo,
codo y muñeca, para el cual está recibiendo tratamiento de
ultrasonido.
Interrogado por acontecimientos recientes en el tenis -a través de la
televisión- recuerda muy bien al chino Ríos. Cuando se le mencionan a
los tenistas de los olímpicos, contesta: "no sé. No soy aficionado al
tenis".

El recuerdo es adecuado para el período en que estuvo en Iquique,
como también los años en que fue profesor en Ecuador donde enseñaba,
nos dice, "los ramos de inteligencia logística y geografía".
Preguntado acerca de las fracturas que sufrió las recuerda bien y
ubica su ocurrencia temporal en forma correcta.

Continúa colaborando con los test visuo-espaciales y de memoria en
los cuales comete algunos errores. A propósito de la pregunta por sus
nietos comenta espontáneamente acerca de una de sus hijas: "no se le
ha descompuesto el cuerpo. Está delgadita, finitaS<caron>" Nos mira
sonriendo, se muestra complacido.
A esta altura del examen dice estar fatigado y pide algunos minutos
de descanso. Le preguntamos si quiere que lo dejemos solo descansando
y contesta que no es necesario. Durante un período de aproximadamente
diez minutos, permanece en su silla sin manifestar problemas.

Se reinicia la sesión con el examen de fondo de ojo. Se comprueba en
él que las pupilas del examinado son pequeñas, tiene cierta
dificultad en la convergencia ocular y una pequeña limitación en la
mirada superior; estas condiciones no constituyen una patología en el
anciano.

El perito Dr. Tapia procede a examinarlo y se vuelve hacia mí
diciéndome que es muy difícil obtener una visión adecuada porque el
paciente parpadea. El señor Pinochet se ríe y nos informa que cuando
el Dr. Tapia se acercaba a su ojo con el oftalmoscopio, su cabello le
hacía cosquillas en las pestañas y de ahí, entonces, el parpadeo. Se
procede a algunos test de respuestas motoras (sacar la lengua, cerrar
los ojos, tocarse nariz y oreja, etc.) que el paciente realiza en
forma rápida, acertada, con precisión y acuciosidad. Se investigan
algunos reflejos llamados primitivos: glabelar está presente y se
agota a los seis intentos, lo cual es normal; seguimiento ocular
normal (se comprueba en este momento que presenta visión doble a
derecha); reflejos periorales, leve protrusión de los labios; reflejo
palmo-mentoniano que se agota; presencia de reflejo de prehensión
que, al verificarlo nuevamente con el paciente en la camilla y los
ojos cerrados, desaparece; ausencia de reflejo tónico del pie. No se
investigó reflejo nuco-cefálico.

Se procede al examen neurológico en la camilla donde el paciente se
encuentra incómodo por su obesidad. Mientras está de espaldas,
presenta un acceso de tos, llenándosele la boca de flema. Los
pacientes ancianos se atoran normalmente y esto, sumado a una
disminución en el reflejo de la tos, lleva a la acumulación de
secreciones en el árbol bronquial. En ese momento hace un gesto
elocuente a su asistente quien le trae un pañuelo con el cual se
limpia la boca. El Sr. Pinochet revela con esta acción una
preocupación frente al entorno inmediato y un perfecto ajuste social.
Solicita ser llevado al baño. Es ayudado a sentarse en la camilla y
luego se pone de pie con ayuda del bastón. Mientras esto sucede, le
informan que el baño está ocupado. Sin apremiarse, se ríe y dice, con
buen humor, "me la ganaron".

Durante el examen realizado hubo permanente colaboración y alerta por
parte del paciente, aunque sí una cierta irritación que fluctuaba
durante la entrevista. En ningún momento se constató llanto o risa
forzada, ni tampoco descontrol o apremio de esfínteres. Asimismo, no
presentó impersistencia motora ni perseveración verbal o motora,
ambos signos frecuentes para la sospecha de la existencia de demencia.

Antes de analizar los resultados de la diligencia, considero oportuno
hacer una breve referencia a cinco factores que se encontraban
presente durante el peritaje del señor Pinochet y que revisten
importancia en la evaluación de su rendimiento:


1. La edad;
2. la gran cantidad de medicamentos que se le administran diariamente
(polifarmacia) y el efecto específico de algunos fármacos sobre la
funciones cognitivo-mnésicas;
3. la sordera;
4. la fatiga, la obesidad y el dolor; y
5. la depresión.

1. Es un hecho investigado y verificado ampliamente que con la edad
se produce una declinación cognitiva y una cierta pérdida de la
memoria; se acepta también que cuando a la edad se le agregan
problemas de salud física, estas capacidades se reducen a un ritmo
más acelerado. Esta declinación está bien ejemplificada con los
problemas sensoriales del anciano (visión, agudeza auditiva) que son
una expresión del deterioro normal y esperado de funciones. Estudios
poblacionales muestran también que un número considerable de ancianos
normales, mental y físicamente, presentan algunos reflejos llamados
primitivos y que, a esa edad, pierden su significado patológico.
Podemos afirmar que la edad avanzada se asocia a un enlentecimiento
de la velocidad de reacción-transmisión y latencia de las respuestas.
La fatigabilidad es más rápida y compromete tanto los rendimientos
motores como cognitivos. El peligro al evaluar a una persona
octogenaria es tomar como patológico lo que es normal a esa edad. Lo
normal no es lo contrario de lo patológico, es lo anormal lo que no
es sinónimo de lo patológico.

2. Los pacientes ancianos a menudo reciben múltiples fármacos como
parte del tratamiento de sus varias enfermedades. Este es el caso del
Sr. Pinochet. Esta situación se conoce con el nombre de polifarmacia.
Como consecuencia de ella se produce un grave riesgo de interacción
entre las drogas, así como también reacciones adversas. Sin embargo,
el uso concomitante de varios medicamentos es, a veces, inevitable.
El sistema nervioso del anciano presenta una susceptibilidad
aumentada para los fármacos de uso común. Esto sucede en parte por
una cierta incapacidad normal de excreción renal (que es naturalmente
mayor en los portadores de enfermedad renal) como también porque el
metabolismo es más lento. En consecuencia, su efecto es mayor y más
prolongado.

Es conocido que las reacciones adversas a los fármacos en el anciano
se manifiestan, a menudo, en forma vaga y poco específica.
Corrientemente la forma de presentación es la confusión mental. No
son raras en el anciano las caídas. Las dificultades con el balance
son muy corrientes en las personas de edad lo que trae como
consecuencia un riesgo aumentado de caídas y fracturas. Cerca de un
treinta por ciento de ancianos perfectamente sanos sufren este tipo
de accidentes todos los años; la sobremedicación y, sobre todo, el
uso de los diuréticos y los medicamentos psicotrópicos aumenta esta
situación. El rendimiento cognitivo y la memoria pueden estar
afectados a tal punto de simular cuadros demenciales, con mayor razón
cuando los fármacos utilizados presentan efectos colaterales que
interfieren específicamente con la función cerebral como pasamos a
detallar a continuación:

a) Citalopram (antidepresivo). Entre los efectos colaterales
descritos para este fármaco se encuentran los siguientes: confusión,
fallas en la capacidad de concentración, amnesia y migraña.
b) Trazodone (antidepresivo). Entre sus efectos colaterales están los
trastornos de memoria y los estados confusionales.
c) Midazolam (sedante, hipnótico). A parte de producir agitación,
somnolencia y confusión, este medicamento es conocido por producir
amnesia, razón por la cual ha sido utilizado en procedimientos
quirúrgicos. Los efectos de este fármaco sobre la memoria son tan
considerables que más de un setenta por ciento de los pacientes
mostrará un marcado déficit de la memoria de corto plazo treinta
minutos después de ser administrada una dosis terapéutica; y luego de
una hora, todavía un cuarenta por ciento de las personas presentará
evidentes trastornos. Estamos hablando de sujetos de cualquier edad.

3. La sordera, con frecuencia, conlleva una tendencia al aislamiento
por parte de quien la padece (hasta un cincuenta por ciento de los
ancianos normales la presentan). El intercambio fluido y natural con
su entorno suele alterarse. Los sonidos de fondo se vuelven molestos
e intrusivos en la conversación. Con frecuencia los ancianos desisten
de utilizar audífonos en forma permanente y se irritan cuando se ven
exigidos por circunstancias externas a hacerlo. Debido a esta
situación, se apuran en contestar para salir del paso y esto, sin
duda, puede ser causa de no rendir adecuadamente. Pero lo que es aún
más importante es que la actitud de aislamiento de los sordos puede
considerarse equivocadamente como apatía.

4. El dolor crónico, la fatiga y la obesidad se confabulan en el
anciano para comprometer su capacidad de rendimiento
cognitivo-mnésico. Existen estudios importantes que demuestran que
los ancianos mejoran su rendimiento neuropsicológico cuando se les da
un tiempo más prolongado en la realización de tests, así como
períodos de interrupción frente a la aparición de signos de fatiga.
Al respecto, George W. Paulsen afirma: un octogenario feble, con una
decreciente capacidad auditiva, respuestas motoras enlentecidas y una
actitud de mal genio frente a las molestias de las pruebas, no es un
sujeto ideal para la realización de ellas.

5. La presencia de depresión puede llevar a que un examinado
presente fallas en los rendimientos en los tests administrados. A
este cuadro se le denomina pseudo-demencia depresiva y es una causa
frecuente de confusión en la clínica psiquiátrica. ¿Qué signo tenemos
de esta evidencia? Primero, figura entre los diagnósticos efectuados
por los médicos tratantes; segundo, el señor Pinochet recibe dos
fármacos antidepresivos; tercero, que a pesar de estar tomando estos
medicamentos, no se ha observado una mejoría significativa (informe
médico aparecido en el diario La Segunda, veintisiete de agosto de
2004).

A pesar de las claras desventajas señaladas anteriormente, el Sr.
Pinochet logra, como lo hemos podido evaluar en una entrevista
concedida a una periodista de Miami, conservar un rendimiento
discursivo ordenado, coherente e informativo, demostrando haber
comprendido claramente lo preguntado. Esto también se hace evidente
en la breve entrevista concedida al juez Guzmán el veinticinco de
septiembre de 2004 (que fue suspendida no por incapacidad mental,
sino por congestión y tos del entrevistado). Al respecto conviene
señalar que frente a la pregunta sobre si recuerda quién fue el jefe
de inteligencia durante su gestión, el Sr. Pinochet responde
estableciendo un orden temporal: "primero, Contreras; luego, Gordon;
después no sé". A continuación, ubica claramente a quiénes
conformaban el servicio de inteligencia como servicio de mandos
medios. Después, discrimina lo principal de lo accesorio (seguridad
chica versus seguridad nacional); y, finalmente, señala que ciertos
asuntos no le concernían en función de su alta jerarquía.

Al contestar la pregunta sobre la operación Cóndor, él implícitamente
reconoce que este era un plan de inteligencia. Es evidente que al
hacerlo, retenía adecuadamente el contenido de la pregunta anterior o
ya lo sabía de antemano. Reitera, entonces, que por su posición
jerárquica, no era asunto suyo. El Sr. Pinochet no dice
dubitativamente que no recuerda. Asegura, más bien, que no tendría
cómo saberlo por razones que no especifica, lo cual resulta muy
eficiente desde el punto de vista del interrogatorio. Respondiendo
acerca de las reuniones con Contreras, las recuerda bien, así como
también las motivaciones de ellas: "la situación limítrofe que se
vivía con Argentina". Nos informa, además, sobre quiénes eran las
personas que estaban al tanto de esa información privada y establece,
entre los ministros, una jerarquía (para lo cual es necesario
tenerlos en mente) entre aquellos que recibían la información y los
de más abajo. Queda claro también en esta respuesta que Contreras era
hombre de su plena confianza.

Ante la última pregunta, el Sr. Pinochet da una respuesta tan
categórica y sorprendente que creo necesario transcribirla antes de
analizarla: "¿Dio órdenes al Coronel o General Contreras Sepúlveda
relacionadas con detenciones, interrogatorios, torturas o
desaparecimientos forzados de personas? No hay duda que el Sr.
Pinochet comprende cada una de las partes de lo preguntado y
contesta, restándole importancia a las torturas, detenciones y
desaparecimientos, señalando que se trataba de cosas irrelevantes (él
las llama cosas chicas) que, al parecer, también sus subordinados
consideraban como tales. De ahí que él diga: "No me iban a informar".

En todas las respuestas de este breve interrogatorio, él proclama su
superioridad y jerarquía, disminuyendo, con ello, su responsabilidad
frente a las materias preguntadas. Conserva, por lo tanto, una
adecuación contextual, pues sabe quién, en calidad de qué y por qué
le preguntan, adecuando perfectamente las respuestas a la situación
comunicativa en la que se halla. La sutileza y la habilidad de las
respuestas son incompatibles con un estado demencial.

Debemos señalar que las respuestas a las dos preguntas iniciales del
juez Guzmán son estándares de todos los ancianos perfectamente
normales: "días buenos, malos; cuando lee, a veces se le queda algo,
lo que me pregunta es relativo". Todos los ancianos con problemas
normales de memoria tienen como el Sr. Pinochet plena conciencia de
su déficit.

Para la evaluación psicométrica podemos señalar lo mismo que opera
para los exámenes complementarios, en tanto éstos no agotan la
cuantificación posible de los comportamientos observados. La
presencia formal de un síntoma no es la garantía de significado que
le suponemos. La significación última y válida debe ser escogida por
el clínico en función de un contexto dado y, en este caso, él es la
vida cotidiana, en la cual, como todos sabemos, el Sr. Pinochet
recibe visitas, opina sobre política, da entrevistas y sale a comprar.

Dentro de este contexto, es importante registrar algunos de los
testimonios aparecidos en la prensa sobre la vida cotidiana del
examinado: el señor Pinochet se da cuenta de quienes lo han
abandonado. No habla de ello, pero hace gestos elocuentes "que lo
dicen todo". Comenta a sus visitantes "pude no haber regresado de
Londres o haber tenido que viajar, preso, a España" y expresa,
además, que "lo que más lamenta es el no poder trasladarse a Iquique,
su ciudad regalona porque así se lo han recomendado, más bien,
ordenado sus abogados y médicos". Es evidente que su manejo del
tiempo, así como el de su organización, no han sufrido menoscabo
"manda todas las tardes a alguien a comprar La Segunda al quiosco
instalado en Las Brisas". "Recibe cada vez menos visitas". Y alguien
muy cercano al señor Pinochet dice que esto sucede porque el ejército
le ha pedido que limite las audiencias y que no hable. Su memoria
aparece como muy buena cuando "comprende muy bien en que se haya
acordado rendir honores militares a Carlos Prats treinta años después
de su asesinato". Asimismo, es capaz de opinar sobre materias
políticas contingentes cuando se dice que "confía plenamente en el
actual comandante en Jefe del Ejército y lo defiende de algunos
intransigentes diciendo que al Comandante Cheyre le ha tocado navegar
en aguas turbulentas". Refiriéndose al hecho de que se atora y a su
dificultad para sentarse personas de su entorno opinan: "Claro que
como es un gran actor, trata de disimular ambos problemas y siempre
aparece muy compuesto, perla en la corbata incluida y pelo
engominado" (La Segunda, 24 de septiembre de 2004).

Para disimular hay que tener clara conciencia de lo que se desea
ocultar y hacerlo en función de una finalidad "superior" (mantención
de la imagen, vanidad, etc.). Lo importante es que para ello es
esencial una sutil actitud abstracta, actuar "como si". Como todos
sabemos, lo característico del demente en sus estados aún iniciales
es su concretismo; la conservación del disimulo y la disimulación no
se da en esa patología.

Por ello, y con los antecedentes recopilados en este informe, sería
sin duda un grave error decidir que algunas fallas en algunos test
psicométricos o neurológicos tuvieran prioridad en la decisión sobre
la condición de una persona y que, simultáneamente y a pesar de esos
errores, ella continúa con una vida donde los elementos de
adaptación, autogestión, participación y funcionamiento no presentan
cambio notable; excepto, a veces, el de movilidad.

El Sr. Pinochet presenta un deterioro orgánico de algunas de sus
funciones, deterioro que podría además mejorar si las cinco
condiciones que hemos señalado anteriormente fueran parcialmente
corregidas.

De acuerdo a la solicitud del perito Dr. Tapia, se le practicó al Sr.
Pinochet (nota: en el Hospita lMilitar el jueves 7 de octubre pasado)
un examen de Tomografía Computarizada de cerebro sin contraste (TAC).
Dentro de este contexto, debemos preguntarnos, en primer lugar, si
las alteraciones que aparecen en un TAC son siempre capaces de
discriminar lo patológico de lo normal.

¿Qué sabemos de los hallazgos del TAC en el anciano mentalmente sano?
La bibliografía especializada muestra que en estas personas se reduce
la cantidad de tejido cerebral, el cerebro se encoge, los espacios
del líquido cefaloraquidio aumentan; predomina una atrofia selectiva
de la sustancia blanca; los ventrículos se dilatan, los surcos
corticales se hacen más amplios; se encuentran, además, frecuentes
hipodensidades, a veces confluentes. A su vez, lesiones con aspecto
de infarto visible aparecen en un tercio de los pacientes mayores de
sesenta y cinco años, que intelectualmente permanecen normales. Estas
imágenes suelen ser más habituales en los Ganglios Basales y Tálamo y
ser menores de diez milímetros; esto sucede en un setenta por ciento
de los casos. Es evidente que no se puede predecir la función
cognitiva a partir de un TAC estándar. Asimismo, no es poco frecuente
que en casos en donde existe una extensa evidencia de enfermedad
cerebro vascular en los estudios de neuroimagen, se constate que
estos individuos están cognitivamente sanos o con mínimas
alteraciones. Por ello, este examen complementario, a mi juicio, no
constituye un elemento probatorio de la existencia de un cuadro
demencial que afecte al Sr. Pinochet.

En consecuencia, el problema que nos plantea este peritaje es el de
competencia versus rendimiento. Considero que tanto las alteraciones
pesquisadas en su desempeño cognitivo-mnéstico así como el resultado
del TAC no constituyen un cuadro demencial y que, por lo tanto, el
Sr. Pinochet es competente para comprender, discriminar, decidir,
informar y defenderse de posibles cargos como queda claramente
evidenciado en este informe.


Martín A. Cordero Allary, médico psiquiatra y perito asociado en
causa Rol N° 2182-98, episodio "Operación Cóndor"